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Der ileoanale Pouch
Bevorzugte Chirurgische Maßnahmen
Die Anlage eines ileoanalen Pouches ist heutzutage die bevorzugte chirurgische Maßnahme bei Patienten mit Colitis ulcerosa, die unzureichend auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen oder bei denen der Verdacht auf eine Tumorbildung besteht. Der Pouch ist ein aus einer Dünndarmschlinge geformtes Reservoir, das den Dünndarmstuhl sammelt und so den Mastdarm ersetzen kann.
Vermeidung eines künstlichen Darmausgangs
Wesentlicher Vorteil der ileoanalen Pouchoperation ist die Vermeidung eines permanenten prominenten Ileostomas ("künstlicher Darmausgang"). Beim gut funktionierenden Pouch wird die direkte Entleerung des Dünndarminhaltes über den After hinauszögert. So berichten Colitis ulcerosa-Patienten in der Regel nach einer Anpassungszeit von ca. 12 Monaten über 6-8 Stuhlentleerungen pro Tag; ein kleinerer Anteil der Patienten gibt 1-2 Stuhlentleerungen in der Nacht an.
Entwicklung einer Pouchitis
Eine der wesentlichen Komplikationen nach einer Pouchoperation stellt die Entwicklung einer Pouchitis dar. Bei Patienten mit Colitis ulcerosa beträgt die Wahrscheinlichkeit innerhalb von zehn Jahren nach Anlage eines ileoanalen Pouches an einer Pouchitis zu erkranken etwa 40%. Die Symptome bei einer Pouchitis können unspezifisch sein; Leitsymptom ist meist eine erhebliche Zunahme der Stuhlfrequenz mit Blutbeimengungen und krampfartigen Bauchschmerzen. Endoskopisch imponiert die Schleimhaut mit diffuser Rötung und erhöhter Vulnerabilität bis zu ulzerösen Veränderungen (= Geschwüren).
Bei einer Pouchitis liegt eine Entzündung mit Einwanderung von Entzündungszellen/Abwehrzellen vor. Diese Abwehr-zellen des Immunsystems produzieren Botenstoffe der Entzündung (die sogenannte "Zytokine"). Diese Zytokine wirken auf Bindegewebszellen (die Fibroblasten und Muskelzellen). Die Bindegewebszellen produzieren dann verstärkt Enzyme, die die extrazelluläre Matrix in der Darmwand abbauen. Die extrazelluläre Matrix gibt den Organen Stabilität und die typische Struktur (die extrazelluläre Matrix ist das innere Skelett der Organe). Wird die extrazelluläre Matrix abgebaut, flacht die Oberfläche der Darmschleimhaut ab; zusätzlich entstehen Geschwüre.
Große Studien, in denen Patienten mit ileoanalem Pouch bis zu 10 Jahre nachbeobachtet wurden, zeigen auf, dass 50% der Patienten im gesamten Verlauf nur minimale Veränderungen bzw. Entzündungszeichen im Pouch haben. Bis zu 40% der Patienten entwickelt ein bis dreimal eine akute Pouchitis, die nach Therapie folgenlos abheilt. Nur ca. 5-10% der Patienten, die über Monate bis Jahre nachzuweisen ist. Schon vor diesem Hintergrund wird klar, daß Patientenspezifische Faktoren für die Entstehung einer Pouchitis Voraussetzung sind.
Der überwiegende Teil der Patienten mit ileoanalem Pouch (ca. 50%) entwickelt keine oder nur leichte Pouchentzündungen; 30-40% erkranken ein- bis dreimal an einer akuten Pouchitis. Nur ein kleiner Teil der Pouch-Träger (ca. 5-10%) ent-wickelt eine chronische Pouchitis.
Als wesentliche Ursache für die Pouchitis werden folgende Punkte diskutiert:
- Ein Wiederauftreten der Grunderkrankung
- Die bakterielle Besiedlung des Pouches
- Das Fehlen von Ernährungsfaktoren aus dem Darmlumen, die für das Epithel bzw. die Schleimhautschicht im Pouch notwendig sind
- Die verminderte Durchblutung als direkte Folge der Operation mit Sauerstoffarmut in der Schleimhaut
Antibiotische Therapie bei akuter Pouchitis
Große Einigkeit besteht, dass eine akute Pouchitis durch die Gabe von Antibiotika (z. B. Metronidazol (z. B. Clont®, Flagyl®) oder Ciprofloxacin (Ciprobay®)) über 14 Tage in den allermeisten Fällen erfolgreich behandelt werden kann. Dieses ist das stärkste Argument, daß Bakterien bei der Auslösung der Pouchitis von zentraler Bedeutung sind. Von besonderem Interesse sind auch die Ergebnisse einer italienischen Arbeitsgruppe, die bei Patienten mit chronischer Pouchitis die Wirkung eines oral verabreichten Gemisches von Laktobazillen, Bifidobakterien und Streptokokken untersuchte. Nach antibiotischer Behandlung der Pouchitis und Besserung des Befundes wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe erhielt das Bakteriengemisch während die zweite Gruppe ein Scheinpräparat erhielt. Bei einer Nachbeobachtung von neun Monaten entwickelten drei von 20 Patienten, die das Bakteriengemisch erhielten, einen Rückfall, während in der Plazebogruppe alle 20 Patienten wieder an der Pouchitis erkrankten.
