Prä- und postoperative Diagnostik und Therapie bei kolorektalem Karzinom

Inhalt:

A) Präoperative Diagnostik bei kolorektalem Karzinom
1. Kolonkarzinom
2. Rektumkarzinom

B) Präoperative = neoadjuvante Therapie beim lokal irresektablen Rektumkarzinom

C) Nachsorge beim kolorektalen Karzinom
1. Kolonkarzinom Stadium I (UICC)
2. Kolonkarzinom Stadium II-III (UICC)
3. Kolonkarzinom Stadium IV (UICC) nach erfolgreicher Metastasenresektion
4. Rektumkarzinom Stadium I (UICC), operativ entfernt
5. Rektumkarzinom nach lokaler Exzision
6. Rektumkarzinom Stadium II-III und Stad.IV (UICC) nach erfolgreicher Resektion von Fernmetastasen
7. Diagnose und Nachsorge bei hereditärem nicht-polypösem Kolonkarzinom (HNPCC)

D) Adjuvante Therapie des kolorektalen Karzinoms
1. Kolonkarzinom UICC III
2. Rektumkarzinom UICC II und III

A) Präoperative Diagnostik bei kolorektalem Karzinom

• Anamnese (familiäre Belastung mit kolorektalem Karzinom , Anhalt für HNPCC - Amsterdam-Kriterien ? - siehe unter C 7.) , klin.Untersuchung
• Koloskopie + Biopsie
  • bei nicht passierbarer Stenose : Stenoseendoskop, ggf. Kolon-KE
• Abdominelle Sonographie
  • bei eingeschränkten Schallbedingungen oder bei V.a. Filiae :
    abdominelles CT oder NMR
    alternativ ist die Durchführung einer intraoperativen Sonographie möglich, die die höchste Sensitivität für kleine Metastasen sowie apikale Metastasen in den Segmenten VII und VIII aufweist
• Rö-Thorax in 2 Ebenen
  • bei V.a. pulmonale Filiae : Thorax-CT
• Serum-CEA
• bei Sigmakarzinom : Urinsediment
  • bei entspr. sonograph.Verdacht oder positivem Urinbefund : Becken-CT, Zystoskopie, gynäkolog.Untersuchung

nach oben ^^

wie oben , abweichend hiervon :

• bei hochgradig stenosierendem Rektumkarzinom : Versuch der Passage der Stenose mit dünnem Gastroskop, bei Versagen Versuch eines Kolon-KE ( versagt dann ebenfalls häufig !), dann Op und komplette Koloskopie 3 Monate postop.
• Endosonographie des Rektums zum exakten Staging :
  • bei nicht passierbarer Stenose Spiral-CT Becken oder NMR

Spiral-CT des Beckens oder NMR bei großem Primärtumor bei Nichtverfügbarkeit der Endosonographie

nach oben ^^

B) Präoperative = neoadjuvante Therapie beim lokal irresektablen Rektumkarzinom

Indiziert bei T4-Rektumkarzinomen (sowie ggf. bei T3-Tumoren mit ausgedehnter lymphatischer Metastasierung)

Vorgeschlagenes Procedere (analog zu [1] )
Radiochemotherapie mit ca. 50 Gy in Fraktionen von 1,8 bis 2,0 Gy
Simultan : Chemotherapie mit 1000 mg 5-FU / m² KOF als Dauerinfusion über 5 Tage in Woche 1 und 5 (oder 6)
Details der Radiatio entsprechend den Vorgaben der Abteilung für Strahlentherapie.

Op-Zeitpunkt : 4-6 Wochen nach Abschluss der RCT

[1] : Junginger T, Hossfeld, DK, Sauer, R, Hermanek, P. Adjuvante und neoadjuvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom. Dtsch.Ärztebl.1999; 96, A698-700

Bei tiefsitzenden T-3-Tumoren kann nach Rücksprache mit dem Patienten der Versuch einer sogenannten Sphinkter-Salvage-Therapie durchgeführt werden.

nach oben ^^

C) Nachsorge beim kolorektalen Karzinom

1. Kolonkarzinom Stadium I (UICC)

[1a] nach endoskopischer Abtragung
Nach dem 5. Jahr Koloskopie alle 3 Jahre empfohlen.

nach oben ^^

2. Kolonkarzinom Stadium II-III (UICC)

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie
CT-Abdomen symptomorientiert ( z.B. CEA-Anstieg, suspekter Sono-Befund..)

nach oben ^^

3. Kolonkarzinom Stadium IV (UICC) nach erfolgreicher Metastasenresektion

nach oben ^^

4. Rektumkarzinom Stadium I (UICC), operativ entfernt

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie

nach oben ^^

5. Rektumkarzinom nach lokaler Exzision

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.

Nach endoskopischer Abtragung eines gestielten Polypen mit low-risk-Karzinom
(GI-II, keine venöse oder lymphatische Invasion) und tumorfreier Basis( histologisch Übergang in gesunde Mukosa) sind die Nachuntersuchungen nach 12 und 18 Monaten entbehrlich.

nach oben ^^

6. Rektumkarzinom Stadium II-III und Stad.IV (UICC) nach erfolgreicher Resektion von Fernmetastasen

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie
[1] wegen evtl. verspätetem Auftreten von Lokalrezidiven

nach oben ^^

7. Diagnose und Nachsorge bei hereditärem nicht-polypösem Kolonkarzinom (HNPCC)

Diagnostik

Bei Patienten mit einem kolorektalen Karzinom kann der Verdacht auf ein HNPCC (hereditäres nicht-polypöses kolorektales Karzinom) klinisch bei Vorliegen der Amsterdam- und Amsterdam II-Kriterien erhoben werden. Der Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität im Tumor oder der immunhistochemische Ausfall verschiedener DNA-Reparaturproteine kann den Verdacht erhärten, eine definitive Diagnostik kann letztendlich jedoch erst durch einen Mutationsnachweis erfolgen.

Bei allen Patienten mit KRK sollten das Vorliegen der Amsterdam- und Amsterdam II-Kriterien überprüft werden. Bei erfüllten Kriterien ist eine genetische Diagnostik indiziert.

Bei folgenden Patienten sollte das kolorektale Karzinom postoperativ (Paraffinmaterial) auf das Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität untersucht werden:

• Patienten mit einem Kolon- oder Endometriumkarzinom vor dem 50. Lj.
• Patienten mit syn- oder metachronem kolorektalen Karzinom oder 2 HNPCC-assoziierten Karzinomen (Kolon/Rektum, Endometrium, Ovar, Magen, Dünndarm oder ableitende Harnwege)
• Patienten mit erstgradig verwandten Familienmitgliedern mit entsprechenden Tumoren

Nachsorge bzw. Früherkennung

Bei Patienten mit HNPCC (bereits an einem Tumor erkrankte oder gesunde Anlageträger) ist ein lebenslanges Tumornachsorge bzw. Früherkennungsprogramm erforderlich, das individuell für die Familie anhand der aktuellen Richtlinien erstellt werden muß.

nach oben ^^

D) Adjuvante Therapie des kolorektalen Karzinoms

Derzeitige Indikation : Kolonkarzinome Stad. III (UICC) und Rektumkarzinome Stad. II und III (UICC)

Voraussetzung : R-0-Resektion
Wichtig : Korrekte Definition des N-Status nur bei >11 entfernten Lk möglich !

1. Kolonkarzinom UICC III

Alleinige Chemotherapie; Beginn : 4 bis max. 8 Wochen postoperativ.
Durchführung i.d.R. nach dem Mayo-Protokoll [2]
5-FU 425 mg / m² KOF als Bolus in <5 min iv. plus Folinsäure 20 mg / m² KOF ,
Tag 1-5 , Wdh. alle 4 Wochen (Tag 1= Tag 29) für die ersten 3 Monate, dann alle 5 Wochen (Tag 1=Tag 36) für weitere 3 Monate (insgesamt ca.6 Monate)
Alternativ bei Hochrisiko ( T4-Situation, GIII / IV, N3, insbesondere in Kombination) ,

>>noch nicht durch große Studien abgesichert , EORTC Nr.40962 bereits abgeschlossen, derzeit Nachbeobachtungsperiode, PETACC II-Studie läuft noch<<

Ardalan-Protokoll [3] : Folinsäure 500 mg / m² KOF über 30 min iv, dann .FU 2.600 mg/ m² KOF als 24-h-Dauerinfusion d 1,8,15,22,29,36 , Wdh. Tag 56 über (3-)4 Zyklen
[2] O´Connell et al., J.Clin.Oncol. 1997; 15 :246-250
[3] Ardalan et al., J.Clin.Oncol.1991; 9:625-630

nach oben ^^

2. Rektumkarzinom UICC II und III

Kombinierte Radiochemotherapie , Durchführung i.d.R. nach dem NCI-Protokoll von 1990 [4]

Beginn 4-8 Wochen postop.: 5-FU 500 mg / m² KOF Tag 1-5 als Bolus Woche 1 u. 5 dann Woche 9 -13 Radiatio mit 46 Gy + 5,4 Gy Boost , simultan 5-FU 500 mg / m² KOF Tag 1-3 in der ersten (Woche 9) und letzten (Woche 13 ) Bestrahlungswoche
dann 5-FU 450 mg / m² KOF als Bolus iv. in den Wochen 17 und 22.

[4] NCI AC. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer, JAMA 1990; 264:1444-1450

Alternativ : 5-FU Dauerinfusion mit 225 mg / m² KOF während der Bestrahlung
Details zur Radiatio entsprechend den Vorgaben der Strahlentherapie

Neubewertung der Rolle der adjuvanten RCT bei totaler mesorektaler Exzision notwendig !

nach oben ^^